大家可能都看过【北医三院肿瘤内科医生举报国内肿瘤治疗乱象】的新闻，我是一直关注着进展的。
简要来说，北京一家顶级医院的一位前途无限的肿瘤科医生张煜，冒着得罪全国所有肿瘤科同行的风险，赌上自己全部的声誉和职业生涯，捅开了一个当前医疗界普遍存在的问题：
有些医生在给病人治病时并不讲科学依据。
看到这里，可能很多人要失望了。这有什么新鲜的，我早就知道了，一点也不劲爆，犯得着为这种事牺牲大好前途么？
如果你这么想那就错了。
这是我今年看过最好笑的一张图
这条新闻不仅新鲜，而且极度重要
说这个事情新鲜，是因为几乎是第一次在公共舆论中引发关于【医生自主性与权威指南冲突】的讨论。此前的类似新闻大多是针对某个医生、某个病例的对错争论，或者是回扣腐败、医德败坏等非医学层面的问题。
权威指南里没有的药，医生能不能用，应该怎么用？
医疗界还没有普遍认可的疗法，能不能给病人推荐？算不算害人？
这两个问题其实是非常难的，光靠直觉并不能笃定回答。张煜医生以他的公开举报引发对这一问题的大规模讨论，对所有病人和医生来说都是好事。
说这个事情极度重要，是因为它涉及到两个本质性的问题：
第一，医学是什么？
第二，医学如何进步？
很遗憾的是，在中国认真思考过这两个问题并且有自己见地的医生其实并不多……
张煜医生举报的肿瘤治疗乱象，核心事实是有很多医生在治疗癌症病人时不按权威指南执行。
一种乱象是指南已经明确了规范诊疗方案，但医生并不按规范执行，理由是患者有个体差异；
另一种乱象是指南还没收录的药物或疗法，医生以创新探索或者“反正没办法了就博一下机会”为名义，让病人去试。
这两种情况的根源都是因为医生没有真正理解循证医学。
被污名化的循证医学
肿瘤治疗的乱象普遍存在，并不是说中国的肿瘤科医生都吃回扣乱开药，而是很多人打心眼里并不认同循证医学，在确定诊疗方案时没有意识去思考决策的证据。
对他们来说，医学是一门混杂着书本知识、个体经验和主观判断的技术，进入医院的工作岗位后，学习半径就仅限于本医院的前辈和偶尔的学术会议了。
对他们来说，把循证医学挂在嘴边的是一群纸上谈兵的书呆子，或者没有主观能动性的机器人。
“如果翻指南就能看病，那我这十年学医是为了啥？”
乍一听很有道理，但其实是对循证医学的狭隘理解与污名化，是他们逃避医学规范操作的借口，是对长期思维惰性的自我安慰。
循证医学的三重含义
循证医学，从字面上解释就是遵循证据原则的医学。按我的理解，它至少包含这么几个意思：
一是你的每一项诊疗决策都应该有证据支撑。
这里说的证据是经由科学的程序得来的，有一定样本规模的，可重复验证的证据。在全球各国研究人员的共同努力下，那些相对坚实可靠的证据就会被收录进医学指南，供所有医生遵循。
二是你心中得有一把科学的标尺，帮助你判断不同证据的强弱优劣，判断每种操作的风险与收益。
在医学的前沿领域和复杂领域，经常会有结论相左的研究发表出来，还有人会基于并不科学的实验设计来发表研究，循证就是要对这些证据进行甄别、比较，排除伪证据，找出质量高的证据。
医疗操作，无论是服药还是手术，还是单纯的安慰，都是用外部的力量去干预机体的状态，这些操作会带来收益与风险。循证医学的一个基本原则就是确保每项医疗操作是收益大于风险的（从患者的角度来看）。
所以，指南会每年更新，而循证的医生只能在基于更高质量证据和患者需求的基础上才可以考虑去突破指南。以绝大多数医生的水平来说，指南的规范基本就是这辈子的天花板了。
三是当你想要探索医学前沿，自己去为指南贡献新的高质量证据时，你得有意识地去遵循操作的科学规范。
来了一个癌症晚期的病人，你让他试试喝尿的土方子有没有效，又来了一个癌症晚期的病人，你推荐他去做好几万一次的免疫细胞疗法，这不叫医学探索，这叫拿病人的生命和财产在开玩笑。
这样缺少伦理审查、没有科学设计，不做中长期规划的个案操作不可能判断真实疗效，也不可能贡献高质量的医学研究成果。
循证医学对于患者的重要性
生活中，绝大部分人都知道自己是个平凡人，但在生病之时，尤其是面对重大疑难疾病时，几乎每个人都会认为自己情况特殊。
你说这个药在临床试验中对80%的患者有效，我可能是那20%吧？
你说这个疗法还没有经过验证有效，或许我会成为第一个被它治好的人？
因为没有受过科学训练，不知道怎么判断药物或疗法是否有效，所以很多人会有疑惑：
老祖宗几千年经验积累下来的药方，你凭什么说它没效果呢？这是没能理解什么叫有效的证据和有用的经验。
某某教授说这个疗法有用，我邻居的二舅也是这么治好的，为什么你说它是骗钱的呢？这是没能理解权威的正确用法和个案证据的局限性。
对于非专业的公众来说，有这些错误观念都是可以理解的，但对于医务工作者来说，超出直觉型的思维局限去建立一套遵循科学证据的思维体系，是非常有必要的。
如果医生建立起了这样的循证医疗思维体系，那么他提供给患者的就会是当前科学共同体所认可的，相对最新和最高质量的诊疗方案。
这意味着，一名患者所能享受到的医疗服务水平将能够大大超出他所处的环境，也能够大大超出接诊医生个体所受的医学教育的水平。因为支撑这一诊疗方案的，是全世界千千万万最聪明的脑袋和最勤奋的科研人员。
这是人类文明发展至今能够给到个体的最有价值的回馈。
坚持循证的医生在现实中太难了
然而，这种反直觉、反个人权威、反个体经验的循证医学思维在现实中并没有得到很好的推广。我曾经以为循证医学思维是成为一名医生的底线，后来结识了很多医生朋友之后才发现，那几乎已经是整个行业的天花板。
在医疗行业，把循证医学作为理念的医疗机构简直屈指可数。知贝、怡禾、卓正、丁香、杏仁，数来数去就那么几家。而这几家无一例外都是私营医疗机构。当然，肯定还有我漏掉的，但数量绝对不多了……
在公立医院，坚持循证医学的医生倒是有一些，但几乎每一个都过得并不如意。并不是怀才不遇那种不如意，而是在很多具体的议题上与周边环境格格不入那种孤独感。
张煜医生就是其中的一个。
要不是使命感与正义感驱动，人家在顶级医院做个受人尊敬待遇优厚的医生不香吗？是他做不到了，两套不同的思维体系从根本上就是不兼容的。
以后还会有越来越多的循证医生在公立医院体系待不下去，需要寻找新的出路的。我认识的好几位医生朋友都是这样。
如果看到这篇文章的医生也有这样的苦恼，如果个人实在无力去改变大环境，试着跳出去找一片新天地吧。上面几家机构，我很乐意帮你引荐里面的医生朋友。
据我所知，儿科、皮肤科、口腔科等科室都是很欢迎循证医生加入的，其他科室也可以尽管去尝试，路总要有人趟出来。
加油，张煜医生！加油，循证医生们！
